Resumo Este estudo explorou os efeitos da crise financeira nas receitas e despesas, na produção de serviços e indicadores de saúde e de desempenho no município do Rio de Janeiro no período de 2013 a 2018. Analisou-se receitas, despesas, parâmetros de provisão de serviços e indicadores de desempenho e de saúde, a partir de dados de acesso livre e restrito. Utilizou-se a análise institucional de Giddens. As receitas e despesas sofreram redução, sendo maiores nos investimentos e receitas não vinculadas. A provisão de serviços encolheu, com queda da cobertura na Atenção Primária, produção ambulatorial, internações totais, número de leitos, médicos e agentes comunitários de saúde, cirurgias realizadas e taxa de ocupação de hospitais. Os tempos de espera para ambulâncias, exames e consultas ambulatoriais, bem como o número de solicitações pendentes na regulação aumentaram. Indicadores de saúde e desempenho persistiram, em sua maioria, dentro dos parâmetros anteriores, corroborando a potência assistencial da Atenção Primária, apesar do impacto financeiro e estrutural da austeridade. A conjuntura atual ameaça o direito à saúde e as respostas governamentais, como a desvinculação de receitas, sinalizam uma ampliação desse risco.

Abstract This study aimed to portray the effects of the Brazilian financial crisis, and especially in Rio de Janeiro in the 2013-18 period. We analyzed revenues, expenditure, service provision, and health performance indicators from free access and restricted data. We adopted the Giddens’ Structuration Theory. Revenues and expenditures shrunk, and this reduction was higher for investments and unlinked revenues. The provision of services declined, resulting in decreased primary care coverage, outpatient production, total hospital admissions, number of beds, doctors, community health workers, surgeries performed, and hospital occupancy rate. An increase was observed in waiting times for ambulances, exams and outpatient visits, as well as the number of pending requests in regulation. Health and performance indicators remained mostly unchanged, within previous parameters, corroborating the care capacity of PHC, despite financial and structural contingencies imposed by austerity. The current situation threatens the right to health, and governmental response, such as unlinking revenues, point to an increased risk of this occurrence.

Resumo Este estudo explorou os efeitos da crise financeira nas receitas e despesas, na produção de serviços e indicadores de saúde e de desempenho no município do Rio de Janeiro no período de 2013 a 2018. Analisou-se receitas, despesas, parâmetros de provisão de serviços e indicadores de desempenho e de saúde, a partir de dados de acesso livre e restrito. Utilizou-se a análise institucional de Giddens. As receitas e despesas sofreram redução, sendo maiores nos investimentos e receitas não vinculadas. A provisão de serviços encolheu, com queda da cobertura na Atenção Primária, produção ambulatorial, internações totais, número de leitos, médicos e agentes comunitários de saúde, cirurgias realizadas e taxa de ocupação de hospitais. Os tempos de espera para ambulâncias, exames e consultas ambulatoriais, bem como o número de solicitações pendentes na regulação aumentaram. Indicadores de saúde e desempenho persistiram, em sua maioria, dentro dos parâmetros anteriores, corroborando a potência assistencial da Atenção Primária, apesar do impacto financeiro e estrutural da austeridade. A conjuntura atual ameaça o direito à saúde e as respostas governamentais, como a desvinculação de receitas, sinalizam uma ampliação desse risco.

Abstract This study aimed to portray the effects of the Brazilian financial crisis, and especially in Rio de Janeiro in the 2013-18 period. We analyzed revenues, expenditure, service provision, and health performance indicators from free access and restricted data. We adopted the Giddens’ Structuration Theory. Revenues and expenditures shrunk, and this reduction was higher for investments and unlinked revenues. The provision of services declined, resulting in decreased primary care coverage, outpatient production, total hospital admissions, number of beds, doctors, community health workers, surgeries performed, and hospital occupancy rate. An increase was observed in waiting times for ambulances, exams and outpatient visits, as well as the number of pending requests in regulation. Health and performance indicators remained mostly unchanged, within previous parameters, corroborating the care capacity of PHC, despite financial and structural contingencies imposed by austerity. The current situation threatens the right to health, and governmental response, such as unlinking revenues, point to an increased risk of this occurrence.

Resumo A Rede de Urgência e Emergência (RUE) do município do Rio de Janeiro foi alvo de investimentos e reestruturação com a disseminação das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). Superlotação, baixa qualidade e integração comprometem a conformação dessa rede. Buscou-se analisar a organização e o funcionamento dos fluxos assistenciais estabelecidos na RUE, a partir do acesso ao leito hospitalar. Foram realizadas 36 entrevistas e análise de dados de bancos de dados primários e secundários, utilizando-se estatística descritiva e a análise exploratória. O acesso ao leito hospitalar é infrequente, sendo atendidas apenas 13% das solicitações totais. As solicitações de leito oriundas das UPAs alcançaram percentuais maiores, 40% para UTI e 36% para clínica geral. No entanto, os cerca de 60% restantes, geralmente, recebem alta ou evoluem para óbito antes de alcançar um leito hospitalar, transformando as UPAs em unidades de internação. Outro fenômeno de destaque foi a relação conflituosa entre os componentes pré-hospitalares (atenção primária e UPA) na dinâmica do fluxo do Vaga Zero, comprometendo a continuidade do cuidado. É necessário aprimorar o nível de integração entre unidades que compõem a RUE bem como expandir e qualificar a retaguarda hospitalar.

Abstract Emergency Health Care delivery has been a major issue in the city of Rio de Janeiro was the target of investments and restructuring with the dissemination of Emergency Care Units (UPAs). Overcrowding, poor quality and integration compromise the conformation of this network. The aim was to analyze the organization and functioning of care flows established in the RUE, based on access to the hospital bed. Thirty-six interviews and data analysis of primary and secondary databases were performed, using descriptive statistics and exploratory analysis. Access to the hospital bed is infrequent, with only 13% of total requests being met. Bed requests from UPAs reached higher percentages, 40% for ICUs and 36% for general practice. However, the remaining 60% are usually discharged or die before reaching a hospital bed, turning UPAs into inpatient units. Another prominent phenomenon was the conflictual relationship between the prehospital components (primary care and UPA) in the dynamic of the Vaga Zero flow, compromising the continuity of care. It is necessary to improve the level of integration between units that make up the RUE, as well as to expand and qualify the hospital rearward.

Resumo A Rede de Urgência e Emergência (RUE) do município do Rio de Janeiro foi alvo de investimentos e reestruturação com a disseminação das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). Superlotação, baixa qualidade e integração comprometem a conformação dessa rede. Buscou-se analisar a organização e o funcionamento dos fluxos assistenciais estabelecidos na RUE, a partir do acesso ao leito hospitalar. Foram realizadas 36 entrevistas e análise de dados de bancos de dados primários e secundários, utilizando-se estatística descritiva e a análise exploratória. O acesso ao leito hospitalar é infrequente, sendo atendidas apenas 13% das solicitações totais. As solicitações de leito oriundas das UPAs alcançaram percentuais maiores, 40% para UTI e 36% para clínica geral. No entanto, os cerca de 60% restantes, geralmente, recebem alta ou evoluem para óbito antes de alcançar um leito hospitalar, transformando as UPAs em unidades de internação. Outro fenômeno de destaque foi a relação conflituosa entre os componentes pré-hospitalares (atenção primária e UPA) na dinâmica do fluxo do Vaga Zero, comprometendo a continuidade do cuidado. É necessário aprimorar o nível de integração entre unidades que compõem a RUE bem como expandir e qualificar a retaguarda hospitalar.

Abstract Emergency Health Care delivery has been a major issue in the city of Rio de Janeiro was the target of investments and restructuring with the dissemination of Emergency Care Units (UPAs). Overcrowding, poor quality and integration compromise the conformation of this network. The aim was to analyze the organization and functioning of care flows established in the RUE, based on access to the hospital bed. Thirty-six interviews and data analysis of primary and secondary databases were performed, using descriptive statistics and exploratory analysis. Access to the hospital bed is infrequent, with only 13% of total requests being met. Bed requests from UPAs reached higher percentages, 40% for ICUs and 36% for general practice. However, the remaining 60% are usually discharged or die before reaching a hospital bed, turning UPAs into inpatient units. Another prominent phenomenon was the conflictual relationship between the prehospital components (primary care and UPA) in the dynamic of the Vaga Zero flow, compromising the continuity of care. It is necessary to improve the level of integration between units that make up the RUE, as well as to expand and qualify the hospital rearward.

O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) foi o primeiro componente da Política Nacional de Atenção às Urgências implantado no país no começo dos anos 2000. O artigo analisou o processo de implantação da urgência pré-hospitalar móvel no Brasil. Os métodos incluíram análise documental, entrevistas com coordenadores estaduais de urgência e um painel de especialistas. Utilizou-se o referencial teórico da análise da conduta estratégica da Teoria da Estruturação de Giddens. Os resultados evidenciaram uma implantação do SAMU desigual entre estados e regiões, identificando seis padrões de implantação considerando-se a capacidade dos estados de expandir a cobertura populacional e de regionalizar. As dificuldades estruturais incluíram a fixação de médicos, centrais de regulação mal equipadas e escassez de ambulâncias. Norte e Nordeste foram as regiões mais atingidas. O SAMU está configurado como estratégia estruturante da rede de urgências, mas seu desempenho sofreu o impacto da pouca participação da atenção primária na rede de urgências e principalmente da falta de leitos hospitalares.

The Mobile Emergency Medical Service (SAMU) was the first component of the National Policy for Emergency Care implemented in Brazil in the early 2000. The article analyzed the implementation of mobile pre-hospital emergency care in Brazil. The methods included document analysis, interviews with state emergency care coordinators, and an expert panel. The theoretical reference was the strategic conduct analysis from Giddens’ Structuration Theory. The results showed uneven implementation of the SAMU between states and regions of Brazil, identifying six patterns of implementation, considering the states’ capacity to expand the population coverage and regionalize the service. Structural difficulties included physician retention, poorly equipped dispatch centers, and shortage of ambulances. The North and Northeast were the country’s most heavily affected regions. SAMU is formatted as a structuring strategy in the emergency care network, but its performance suffered the impact of limited participation by primary care in the emergency network and especially the lack of hospital beds.

El Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) fue el primer componente de la Política Nacional de Atención a las Urgencias, implantado en Brasil a inicio del año 2000. El artículo analizó el proceso de implantación de la urgencia pre-hospitalaria móvil en Brasil. Los métodos incluyeron un análisis documental, entrevistas con coordinadores estatales de urgencia y un panel de especialistas. Se utilizó el marco referencial teórico del análisis de la conducta estratégica de la Teoría de la Estructuración de Giddens. Los resultados evidenciaron una implantación del SAMU desigual entre estados y regiones, identificando seis patrones de implantación, considerándose la capacidad de los estados de expandir la cobertura poblacional y de regionalizar. Las dificultades estructurales incluyeron la fijación de médicos, centrales de mal equipadas y escasez de ambulancias. Norte y Nordeste fueron las regiones más afectadas. El SAMU está configurado como estrategia estructurante de la red de urgencias, pero su desempeño sufrió el impacto de la poca participación de la atención primaria en la red de urgencias y, principalmente, de la falta de camas en hospitales.

O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) foi o primeiro componente da Política Nacional de Atenção às Urgências implantado no país no começo dos anos 2000. O artigo analisou o processo de implantação da urgência pré-hospitalar móvel no Brasil. Os métodos incluíram análise documental, entrevistas com coordenadores estaduais de urgência e um painel de especialistas. Utilizou-se o referencial teórico da análise da conduta estratégica da Teoria da Estruturação de Giddens. Os resultados evidenciaram uma implantação do SAMU desigual entre estados e regiões, identificando seis padrões de implantação considerando-se a capacidade dos estados de expandir a cobertura populacional e de regionalizar. As dificuldades estruturais incluíram a fixação de médicos, centrais de regulação mal equipadas e escassez de ambulâncias. Norte e Nordeste foram as regiões mais atingidas. O SAMU está configurado como estratégia estruturante da rede de urgências, mas seu desempenho sofreu o impacto da pouca participação da atenção primária na rede de urgências e principalmente da falta de leitos hospitalares.

The Mobile Emergency Medical Service (SAMU) was the first component of the National Policy for Emergency Care implemented in Brazil in the early 2000. The article analyzed the implementation of mobile pre-hospital emergency care in Brazil. The methods included document analysis, interviews with state emergency care coordinators, and an expert panel. The theoretical reference was the strategic conduct analysis from Giddens’ Structuration Theory. The results showed uneven implementation of the SAMU between states and regions of Brazil, identifying six patterns of implementation, considering the states’ capacity to expand the population coverage and regionalize the service. Structural difficulties included physician retention, poorly equipped dispatch centers, and shortage of ambulances. The North and Northeast were the country’s most heavily affected regions. SAMU is formatted as a structuring strategy in the emergency care network, but its performance suffered the impact of limited participation by primary care in the emergency network and especially the lack of hospital beds.

El Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) fue el primer componente de la Política Nacional de Atención a las Urgencias, implantado en Brasil a inicio del año 2000. El artículo analizó el proceso de implantación de la urgencia pre-hospitalaria móvil en Brasil. Los métodos incluyeron un análisis documental, entrevistas con coordinadores estatales de urgencia y un panel de especialistas. Se utilizó el marco referencial teórico del análisis de la conducta estratégica de la Teoría de la Estructuración de Giddens. Los resultados evidenciaron una implantación del SAMU desigual entre estados y regiones, identificando seis patrones de implantación, considerándose la capacidad de los estados de expandir la cobertura poblacional y de regionalizar. Las dificultades estructurales incluyeron la fijación de médicos, centrales de mal equipadas y escasez de ambulancias. Norte y Nordeste fueron las regiones más afectadas. El SAMU está configurado como estrategia estructurante de la red de urgencias, pero su desempeño sufrió el impacto de la poca participación de la atención primaria en la red de urgencias y, principalmente, de la falta de camas en hospitales.

RESUMO OBJETIVO Analisar o processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. MÉTODOS Realizou-se análise documental, entrevistas com 24 coordenadores estaduais de urgência e um painel de especialistas. Analisaram-se questões relativas a: antecedentes e trajetória da política; atores envolvidos na implantação; processo de expansão; avanços, limites e dificuldades de implantação; e capacidade de coordenação estadual. Utilizou-se o referencial teórico da análise da conduta estratégica da teoria da estruturação de Giddens. RESULTADOS As unidades de pronto atendimento foram implantadas a partir de 2007, inicialmente na região Sudeste, e em 2016 existiam 446 unidades de pronto atendimento considerando todas as regiões. Atualmente, há 620 unidades de pronto atendimento em construção, indicando expectativa de expansão. O financiamento federal foi um forte indutor da implantação. Os estados planejaram suas unidades de pronto atendimento, mas a existência de negociação direta entre os municípios e a União contribuiu com o significativo número de unidades de pronto atendimento construídas que não funcionam. Em relação à rede de urgência, há tensão com o hospital pela insuficiência de leitos no país, gerando internação na unidade de pronto atendimento. A gestão das unidades de pronto atendimento é predominantemente municipal, com a maioria das unidades de pronto atendimento localizadas fora das capitais e classificadas como Porte III. Os principais desafios identificados foram: o sub-financiamento e a dificuldade de contratar médicos. CONCLUSÕES A unidade de pronto atendimento tem o mérito de ter recursos tecnológicos e ser arquitetonicamente diferenciada, mas só será bem-sucedida dentro de uma rede de urgência. A indução federal gerou respostas contraditórias, pois nem todos os estados consideram a unidade de pronto atendimento como prioritária. O fortalecimento da gestão estadual foi identificado como desafio para a implantação da rede de urgências.

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze the process of implementation of emergency care units in Brazil. METHODS We have carried out a documentary analysis, with interviews with twenty-four state urgency coordinators and a panel of experts. We have analyzed issues related to policy background and trajectory, players involved in the implementation, expansion process, advances, limits, and implementation difficulties, and state coordination capacity. We have used the theoretical framework of the analysis of the strategic conduct of the Giddens theory of structuration. RESULTS Emergency care units have been implemented after 2007, initially in the Southeast region, and 446 emergency care units were present in all Brazilian regions in 2016. Currently, 620 emergency care units are under construction, which indicates expectation of expansion. Federal funding was a strong driver for the implementation. The states have planned their emergency care units, but the existence of direct negotiation between municipalities and the Union has contributed with the significant number of emergency care units that have been built but that do not work. In relation to the urgency network, there is tension with the hospital because of the lack of beds in the country, which generates hospitalizations in the emergency care unit. The management of emergency care units is predominantly municipal, and most of the emergency care units are located outside the capitals and classified as Size III. The main challenges identified were: under-funding and difficulty in recruiting physicians. CONCLUSIONS The emergency care unit has the merit of having technological resources and being architecturally differentiated, but it will only succeed within an urgency network. Federal induction has generated contradictory responses, since not all states consider the emergency care unit a priority. The strengthening of the state management has been identified as a challenge for the implementation of the urgency network.

RESUMO OBJETIVO Analisar o processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. MÉTODOS Realizou-se análise documental, entrevistas com 24 coordenadores estaduais de urgência e um painel de especialistas. Analisaram-se questões relativas a: antecedentes e trajetória da política; atores envolvidos na implantação; processo de expansão; avanços, limites e dificuldades de implantação; e capacidade de coordenação estadual. Utilizou-se o referencial teórico da análise da conduta estratégica da teoria da estruturação de Giddens. RESULTADOS As unidades de pronto atendimento foram implantadas a partir de 2007, inicialmente na região Sudeste, e em 2016 existiam 446 unidades de pronto atendimento considerando todas as regiões. Atualmente, há 620 unidades de pronto atendimento em construção, indicando expectativa de expansão. O financiamento federal foi um forte indutor da implantação. Os estados planejaram suas unidades de pronto atendimento, mas a existência de negociação direta entre os municípios e a União contribuiu com o significativo número de unidades de pronto atendimento construídas que não funcionam. Em relação à rede de urgência, há tensão com o hospital pela insuficiência de leitos no país, gerando internação na unidade de pronto atendimento. A gestão das unidades de pronto atendimento é predominantemente municipal, com a maioria das unidades de pronto atendimento localizadas fora das capitais e classificadas como Porte III. Os principais desafios identificados foram: o sub-financiamento e a dificuldade de contratar médicos. CONCLUSÕES A unidade de pronto atendimento tem o mérito de ter recursos tecnológicos e ser arquitetonicamente diferenciada, mas só será bem-sucedida dentro de uma rede de urgência. A indução federal gerou respostas contraditórias, pois nem todos os estados consideram a unidade de pronto atendimento como prioritária. O fortalecimento da gestão estadual foi identificado como desafio para a implantação da rede de urgências.

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze the process of implementation of emergency care units in Brazil. METHODS We have carried out a documentary analysis, with interviews with twenty-four state urgency coordinators and a panel of experts. We have analyzed issues related to policy background and trajectory, players involved in the implementation, expansion process, advances, limits, and implementation difficulties, and state coordination capacity. We have used the theoretical framework of the analysis of the strategic conduct of the Giddens theory of structuration. RESULTS Emergency care units have been implemented after 2007, initially in the Southeast region, and 446 emergency care units were present in all Brazilian regions in 2016. Currently, 620 emergency care units are under construction, which indicates expectation of expansion. Federal funding was a strong driver for the implementation. The states have planned their emergency care units, but the existence of direct negotiation between municipalities and the Union has contributed with the significant number of emergency care units that have been built but that do not work. In relation to the urgency network, there is tension with the hospital because of the lack of beds in the country, which generates hospitalizations in the emergency care unit. The management of emergency care units is predominantly municipal, and most of the emergency care units are located outside the capitals and classified as Size III. The main challenges identified were: under-funding and difficulty in recruiting physicians. CONCLUSIONS The emergency care unit has the merit of having technological resources and being architecturally differentiated, but it will only succeed within an urgency network. Federal induction has generated contradictory responses, since not all states consider the emergency care unit a priority. The strengthening of the state management has been identified as a challenge for the implementation of the urgency network.

No município do Rio de Janeiro, a implantação das Unidades de Pronto Atendimento 24h (UPA) foi o fio condutor da política de saúde e modelo para estruturação da rede de urgência e emergência (RUE). Este estudo analisou a integração das UPAs na rede assistencial do município. Foram realizadas nove entrevistas, com gestores centrais e locais, analisadas à luz da Teoria da Estruturação de Giddens. Resultados mostraram pouca integração das UPAs, por deficiências estruturais da rede de serviços e fragmentação gerencial, pela ausência de governança unificada. Apesar do investimento político e financeiro, essa estratégia não logrou contornar os problemas de integração entre as unidades de saúde e, ainda, ressaltou a baixa prioridade governamental para a atenção básica. Assim, as UPAs pouco contribuíram para o desenvolvimento de redes de atenção à saúde e para a reorientação do modelo assistencial.

The launching of Emergency Care Units (UPA in Portuguese) was a prominent health policy in the city of Rio de Janeiro during recent years. The aim of this study was to examine UPAs’ integration with other health services in order to assess their impact on the development of integrated healthcare networks. Nine interviews with state and local managers, UPAs’ coordinators and primary care units’ coordinators were performed. The data collected were interpreted under Giddens’ Structuration Theory. UPAs presented a low level of integration with other healthcare facilities within local emergency care network, due to structural problems as well as managerial fragmentation. In spite of the political and financial investment, the strategy of the UPAs has not been able to overcome the low degree of integration among local health services. Moreover, primary care services remain a lower priority. Thus, UPAs have contributed in lesser extent to the development of integrated healthcare networks.

En el municipio de Rio de Janeiro, la implementación de las Unidades de Atención de Emergencia (UPA) fue principio rector de la política de salud y modelo para la estructuración de la red de emergencia (RUE). Esta encuesta analizó la integración de las UPA con otros servicios de salud. Fueran realizadas nueve entrevistas con los gerentes centrales y locales, interpretadas según la Teoría de la Estructuración de Anthony Giddens. Los resultados mostraron poca integración de las UPA, causadas por debilidades estructurales de la red y por la fragmentación de la gestión de los servicios. A pesar de la inversión política y financiera, esta estrategia no ha logrado superar los problemas de integración entre los servicios de salud, señalando la baja prioridad que el gobierno coloca para la atención primaria y el poco desarrollo de las redes de atención a la salud.

No município do Rio de Janeiro, a implantação das Unidades de Pronto Atendimento 24h (UPA) foi o fio condutor da política de saúde e modelo para estruturação da rede de urgência e emergência (RUE). Este estudo analisou a integração das UPAs na rede assistencial do município. Foram realizadas nove entrevistas, com gestores centrais e locais, analisadas à luz da Teoria da Estruturação de Giddens. Resultados mostraram pouca integração das UPAs, por deficiências estruturais da rede de serviços e fragmentação gerencial, pela ausência de governança unificada. Apesar do investimento político e financeiro, essa estratégia não logrou contornar os problemas de integração entre as unidades de saúde e, ainda, ressaltou a baixa prioridade governamental para a atenção básica. Assim, as UPAs pouco contribuíram para o desenvolvimento de redes de atenção à saúde e para a reorientação do modelo assistencial.

The launching of Emergency Care Units (UPA in Portuguese) was a prominent health policy in the city of Rio de Janeiro during recent years. The aim of this study was to examine UPAs’ integration with other health services in order to assess their impact on the development of integrated healthcare networks. Nine interviews with state and local managers, UPAs’ coordinators and primary care units’ coordinators were performed. The data collected were interpreted under Giddens’ Structuration Theory. UPAs presented a low level of integration with other healthcare facilities within local emergency care network, due to structural problems as well as managerial fragmentation. In spite of the political and financial investment, the strategy of the UPAs has not been able to overcome the low degree of integration among local health services. Moreover, primary care services remain a lower priority. Thus, UPAs have contributed in lesser extent to the development of integrated healthcare networks.

En el municipio de Rio de Janeiro, la implementación de las Unidades de Atención de Emergencia (UPA) fue principio rector de la política de salud y modelo para la estructuración de la red de emergencia (RUE). Esta encuesta analizó la integración de las UPA con otros servicios de salud. Fueran realizadas nueve entrevistas con los gerentes centrales y locales, interpretadas según la Teoría de la Estructuración de Anthony Giddens. Los resultados mostraron poca integración de las UPA, causadas por debilidades estructurales de la red y por la fragmentación de la gestión de los servicios. A pesar de la inversión política y financiera, esta estrategia no ha logrado superar los problemas de integración entre los servicios de salud, señalando la baja prioridad que el gobierno coloca para la atención primaria y el poco desarrollo de las redes de atención a la salud.

Resumo: A recente reforma do Serviço Nacional de Saúde (NHS) inglês por meio do Health and Social Care Act de 2012 introduziu mudanças importantes na organização, gestão e prestação de serviços públicos de saúde na Inglaterra. O objetivo deste estudo é analisar as reformas do NHS no contexto histórico de predomínio de teorias neoliberais desde 1980 e discutir o processo de "liberalização" do NHS. São identificados e analisados três momentos: (i) gradativa substituição ideológica e teórica (1979-1990) - transição da lógica profissional e sanitária para uma lógica gerencial/comercial; (ii) burocracia e mercado incipiente (1991-2004) - estruturação de burocracia voltada à administração do mercado interno e expansão de medidas pró-mercado; e (iii) abertura ao mercado, fragmentação e descontinuidade de serviços (2005-2012) - fragilização do modelo de saúde territorial e consolidação da saúde como um mercado aberto a prestadores públicos e privados. Esse processo gradual e constante de liberalização vem levando ao fechamento de serviços e à restrição do acesso, comprometendo a integralidade, a equidade e o direito universal à saúde no NHS.

Abstract: The recent reform of the English National Health Service (NHS) through the Health and Social Care Act of 2012 introduced important changes in the organization, management, and provision of public health services in England. This study aims to analyze the NHS reforms in the historical context of predominance of neoliberal theories since 1980 and to discuss the "liberalization" of the NHS. The study identifies and analyzes three phases: (i) gradual ideological and theoretical substitution (1979-1990) - transition from professional and health logic to management and commercial logic; (ii) bureaucracy and incipient market (1991-2004) - structuring of the bureaucracy focused on administration of the internal market and expansion of pro-market measures; and (iii) opening to the market, fragmentation, and discontinuity of services (2005-2012) - weakening of the territorial health model and consolidation of health as an open market for public and private providers. This gradual but constant liberalization has closed services and restricted access, jeopardizing the system's comprehensiveness, equity, and universal healthcare entitlement in the NHS.

Resumen: La reciente reforma del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés a través de la Health and Social Care Act de 2012 introdujo cambios importantes en la organización, gestión y prestación de los servicios de salud pública en Inglaterra. El objetivo de este estudio es analizar las reformas del NHS en el contexto histórico del predominio de las teorías neoliberales desde 1980 y discutir el proceso de "liberalización" del NHS. Fueron identificados y se analizaron tres momentos: (i) sustitución gradual ideológica y teórica (1979-1990) -transición de la lógica profesional y de salud para una lógica de gestión/negocio; (ii) la burocracia y el mercado incipiente (1991-2004) -estructuración de la burocracia dedicada a la gestión del mercado interior y la expansión de las medidas pro-mercado; y (iii) la apertura del mercado, la fragmentación y la discontinuidad de los servicios (2005-2012) -fragilización del modelo de salud territorial y consolidación de la salud como un mercado abierto para los proveedores públicos y privados. Este proceso gradual y constante de la liberalización ha provocado el cierre de los servicios y la restricción del acceso, comprometiendo la integridad, justicia y derecho universal a la salud en el NHS.

Resumo: A recente reforma do Serviço Nacional de Saúde (NHS) inglês por meio do Health and Social Care Act de 2012 introduziu mudanças importantes na organização, gestão e prestação de serviços públicos de saúde na Inglaterra. O objetivo deste estudo é analisar as reformas do NHS no contexto histórico de predomínio de teorias neoliberais desde 1980 e discutir o processo de "liberalização" do NHS. São identificados e analisados três momentos: (i) gradativa substituição ideológica e teórica (1979-1990) - transição da lógica profissional e sanitária para uma lógica gerencial/comercial; (ii) burocracia e mercado incipiente (1991-2004) - estruturação de burocracia voltada à administração do mercado interno e expansão de medidas pró-mercado; e (iii) abertura ao mercado, fragmentação e descontinuidade de serviços (2005-2012) - fragilização do modelo de saúde territorial e consolidação da saúde como um mercado aberto a prestadores públicos e privados. Esse processo gradual e constante de liberalização vem levando ao fechamento de serviços e à restrição do acesso, comprometendo a integralidade, a equidade e o direito universal à saúde no NHS.

Abstract: The recent reform of the English National Health Service (NHS) through the Health and Social Care Act of 2012 introduced important changes in the organization, management, and provision of public health services in England. This study aims to analyze the NHS reforms in the historical context of predominance of neoliberal theories since 1980 and to discuss the "liberalization" of the NHS. The study identifies and analyzes three phases: (i) gradual ideological and theoretical substitution (1979-1990) - transition from professional and health logic to management and commercial logic; (ii) bureaucracy and incipient market (1991-2004) - structuring of the bureaucracy focused on administration of the internal market and expansion of pro-market measures; and (iii) opening to the market, fragmentation, and discontinuity of services (2005-2012) - weakening of the territorial health model and consolidation of health as an open market for public and private providers. This gradual but constant liberalization has closed services and restricted access, jeopardizing the system's comprehensiveness, equity, and universal healthcare entitlement in the NHS.

Resumen: La reciente reforma del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés a través de la Health and Social Care Act de 2012 introdujo cambios importantes en la organización, gestión y prestación de los servicios de salud pública en Inglaterra. El objetivo de este estudio es analizar las reformas del NHS en el contexto histórico del predominio de las teorías neoliberales desde 1980 y discutir el proceso de "liberalización" del NHS. Fueron identificados y se analizaron tres momentos: (i) sustitución gradual ideológica y teórica (1979-1990) -transición de la lógica profesional y de salud para una lógica de gestión/negocio; (ii) la burocracia y el mercado incipiente (1991-2004) -estructuración de la burocracia dedicada a la gestión del mercado interior y la expansión de las medidas pro-mercado; y (iii) la apertura del mercado, la fragmentación y la discontinuidad de los servicios (2005-2012) -fragilización del modelo de salud territorial y consolidación de la salud como un mercado abierto para los proveedores públicos y privados. Este proceso gradual y constante de la liberalización ha provocado el cierre de los servicios y la restricción del acceso, comprometiendo la integridad, justicia y derecho universal a la salud en el NHS.

A Política Nacional de Atenção às Urgências foi fruto de grande insatisfação com o atendimento nas emergências hospitalares. As UPAs constituíram o principal componente de atendimento pré-hospitalar fixo da política. O objetivo do estudo foi analisar as portarias ministeriais que regulamentaram a criação das UPAs, procurando compreender seu padrão de implantação. Foram analisadas as portarias que regulamentaram as UPAs entre 2008 e 2013, à luz da Teoria da Estruturação, de Giddens. No conjunto, essas portarias expressam a pretensão de que as UPAs fossem instaladas de forma estratégica para a configuração de redes de atenção às urgências, propondo diferenciação em relação aos pronto-socorros produtores de "consultas de emergência". No entanto, o padrão de implantação das UPAs foi de expansão acelerada, sem efetiva organização em rede, projetando suspeita de uma reprodução do modelo tradicional de pronto-socorros. A esfera federal destacou-se pela intensa produção normativa, assumindo forte papel indutor. A significativa adesão das unidades da federação explica a ampla legitimação, enquanto modalidade da estruturação, alcançada por essa política. Assim, a convergência de interesses em torno da UPA permitiu rápida expansão e enorme aporte de recursos para essa política, apesar de essa estratégia pouco agregar para o enfrentamento dos problemas da atenção às urgências.

The National Policy for Emergency was the result of great dissatisfaction with care in emergency departments. The UPA's (emergency care units) were the main component of fixed pre-hospital care policy. This study aimed to analyze the ministerial decrees that regulated the creation of UPA's, trying to understand their deployment pattern. The ordinances were analyzed that regulated UPA's between 2008 and 2013 in the light of Structuring Theory, by Giddens. Taken together, these ordinances express the claim that the UPA's were installed strategically to the configuration of the emergency care networks, offering differentiation from emergency rooms producers of "emergency consultations". However, the pattern of deployment of UPA's was accelerated expansion without effective network organization, arising suspicion of reproduction of the traditional model of emergency rooms. The federal level was highlighted by the intense production rules, taking strong inducing role. The significant participation of units of the federation explains the wide legitimacy, as a method of structuring achieved by this policy. The convergence of interests around the UPA's allowed rapid expansion and huge allocation of resources to this policy, even though this little add strategy to face the problems of attention to emergency rooms.

A Política Nacional de Atenção às Urgências foi fruto de grande insatisfação com o atendimento nas emergências hospitalares. As UPAs constituíram o principal componente de atendimento pré-hospitalar fixo da política. O objetivo do estudo foi analisar as portarias ministeriais que regulamentaram a criação das UPAs, procurando compreender seu padrão de implantação. Foram analisadas as portarias que regulamentaram as UPAs entre 2008 e 2013, à luz da Teoria da Estruturação, de Giddens. No conjunto, essas portarias expressam a pretensão de que as UPAs fossem instaladas de forma estratégica para a configuração de redes de atenção às urgências, propondo diferenciação em relação aos pronto-socorros produtores de "consultas de emergência". No entanto, o padrão de implantação das UPAs foi de expansão acelerada, sem efetiva organização em rede, projetando suspeita de uma reprodução do modelo tradicional de pronto-socorros. A esfera federal destacou-se pela intensa produção normativa, assumindo forte papel indutor. A significativa adesão das unidades da federação explica a ampla legitimação, enquanto modalidade da estruturação, alcançada por essa política. Assim, a convergência de interesses em torno da UPA permitiu rápida expansão e enorme aporte de recursos para essa política, apesar de essa estratégia pouco agregar para o enfrentamento dos problemas da atenção às urgências.

The National Policy for Emergency was the result of great dissatisfaction with care in emergency departments. The UPA's (emergency care units) were the main component of fixed pre-hospital care policy. This study aimed to analyze the ministerial decrees that regulated the creation of UPA's, trying to understand their deployment pattern. The ordinances were analyzed that regulated UPA's between 2008 and 2013 in the light of Structuring Theory, by Giddens. Taken together, these ordinances express the claim that the UPA's were installed strategically to the configuration of the emergency care networks, offering differentiation from emergency rooms producers of "emergency consultations". However, the pattern of deployment of UPA's was accelerated expansion without effective network organization, arising suspicion of reproduction of the traditional model of emergency rooms. The federal level was highlighted by the intense production rules, taking strong inducing role. The significant participation of units of the federation explains the wide legitimacy, as a method of structuring achieved by this policy. The convergence of interests around the UPA's allowed rapid expansion and huge allocation of resources to this policy, even though this little add strategy to face the problems of attention to emergency rooms.

O artigo aborda a produção da política relacionada às Unidades de Pronto Atendimento (UPA) no estado do Rio de Janeiro, de 2007 a 2013, identificando as relações intergovernamentais nesse processo. Priorizou-se o contexto de formulação, os fatores que motivaram a entrada e a permanência das UPA na agenda estadual e a trajetória de implementação da política no estado. O estudo ancorou-se na literatura de definição de agenda e implementação de políticas públicas e em contribuições do institucionalismo histórico. A pesquisa envolveu a análise de documentos, de dados secundários e de 51 entrevistas com dirigentes estaduais e municipais. A confluência de fatores histórico-estruturais, político-institucionais e conjunturais explicam a prioridade das UPA na agenda governamental. Os resultados sugerem interdependência entre os governos, entretanto, problemas de coordenação federativa comprometem a integração dos diversos componentes da atenção às urgências no estado.

This article addresses policymaking related to Emergency Care Units (ECU) in the State of Rio de Janeiro between 2007 and 2013, duly identifying the relationships between the various levels of government in this process. It prioritized the context of policy formulation, the factors that motivated the inclusion and maintenance of ECUs on the state agenda and the process of how the policy was implemented in the state. The study was based on the literature that defines the agenda and implementation of public policies and on contributions from historic institutionalism. The research involved analysis of documents, secondary data, and 51 interviews with people in positions of authority in state and municipal governments. The priority given to ECUs in the government agenda was the result of a confluence of historical, structural, political and institutional factors, as well as the current context. The results of this study indicate the existence of interdependence between levels of government, however federal coordination problems have prejudiced the integration of the various components of emergency health care in the state.